Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Contient une notice explicative n°50556#05.

Le formulaire cerfa 12040*04 : (Autre référence DIAD S3108f)