La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de la caisse d'assurance maladie. Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes chers, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
De quoi s'agit-il ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.
Actes concernés
Les actes concernés sont principalement les suivants :
- Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
- Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
- Certaines pathologies inhabituelles
- Certains appareillages médicaux
- Certains examens et analyses de laboratoire
- Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
Comment faire la demande ?
Formulaire de demande
Le professionnel de santé consulté vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois ).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet. Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre .
Prescription médicale à joindre pour certains actes
Vous devez joindre la prescription médicale pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
- Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
- Transporteur sanitaire
- Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
- Prestataire d'appareillage médicaux
Délai de réponse
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande signifie qu'elle est acceptée.
Vous recevez une réponse par courrier uniquement en cas de refus de prise en charge. Dans ce cas, le courrier vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.
A savoir
en cas d'urgence, le praticien peut dispenser immédiatement les soins. Dans ce cas, il mentionne sur le formulaire Acte d'urgence.
Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale
Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste
Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)
Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Prescription médicale pour grand appareillage
Référence : Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-22
Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-8
