Litige administratif avec la caisse d'Assurance maladie
Le recours préalable obligatoire devant la Commission de recours amiable de la caisse d'Assurance maladie constitue la première étape pour contester une décision administrative (refus de remboursement, refus d'affiliation, calcul de cotisations, etc.). Cette saisine doit intervenir dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision contestée, par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas de rejet, un recours contentieux devant le tribunal judiciaire est possible.
Pièces à fournir
- Lettre de contestation adressée à la Commission de recours amiable
- Copie de la décision administrative contestée
- Justificatifs relatifs au litige (pièces justificatives du dossier)
- Requête de saisine du tribunal (formulaire spécifique au contentieux de la sécurité sociale)
- Copie de la décision de rejet de la Commission ou justification de l'expiration du délai de 2 mois
- Pièces justificatives du domicile (pour établir la compétence territoriale du tribunal)
Délais
Saisine de la Commission de recours amiable : 2 mois à compter de la notification de la décision. Décision de la Commission : 2 mois à partir de la réception de la demande. Saisine du tribunal judiciaire : 2 mois à compter de la notification de rejet de la Commission ou de l'expiration du délai de réponse. Appel devant la cour d'appel : 1 mois à compter de la notification du jugement du tribunal. Recours en Cour de cassation : 2 mois à compter de la notification du jugement ou de l'arrêt.
Points de vigilance
- Non-respect du délai de 2 mois pour saisir la Commission de recours amiable entraînant l'irrecevabilité du recours
- Absence d'utilisation de la lettre recommandée avec accusé de réception, ne permettant pas de prouver la saisine dans le délai imparti
- Recours contentieux engagé directement devant le tribunal sans passage préalable obligatoire par la Commission de recours amiable
- Transmission de la requête par télécopie ou voie électronique au tribunal judiciaire, ces modes n'étant pas admis
- Défaut de fournir deux exemplaires des documents lors du dépôt au greffe du tribunal
Questions fréquentes
Quels types de décisions de la caisse d'Assurance maladie peuvent être contestés devant la Commission de recours amiable ?
La Commission est compétente pour les litiges portant sur des décisions administratives liées à l'affiliation, aux cotisations et aux prestations : refus d'affiliation, refus de versement de prestations, calcul de cotisations, refus de remboursement, refus de versement d'indemnités journalières.
Quel est le délai pour contester une décision de la caisse d'Assurance maladie ?
La demande doit être adressée à la Commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.
La Commission de recours amiable convoque-t-elle les assurés à une audience ?
Non. La Commission statue sur pièces : l'assuré n'est pas convoqué et ne comparaît pas.
Que signifie l'absence de réponse de la Commission de recours amiable après 2 mois ?
L'absence de réponse passé le délai de 2 mois équivaut à un rejet implicite de la demande. Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal judiciaire.
Un avocat est-il obligatoire pour contester une décision devant le tribunal judiciaire ?
Non. L'assuré peut comparaître seul, être assisté (par exemple par un représentant syndical) ou être représenté (notamment par un avocat). L'aide juridictionnelle est possible si un avocat est constitué.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : articles L142-1 à L142-3
- Code de la sécurité sociale : articles R142-10 à R142-10-10
- Code de la sécurité sociale : articles R142-11 et R142-12
- Code de la sécurité sociale : article R142-15
Engager un recours préalable obligatoire devant la Commission de recours amiable
Quels litiges permettent de saisir la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable est compétente pour les litiges suivants :
Litiges survenant entre les assurés et un organisme de Sécurité sociale Litiges portant sur des décisions administratives liées à l’affiliation, aux cotisations et aux prestations.
Exemples :
Décision de refus d'affiliation Décision de refus de versement d'une prestation Décision concernant un calcul de cotisations Décision de refus de remboursement Décision de refus de versement des indemnités journalières.
Qui peut saisir la Commission de recours amiable ?
Tout assuré peut saisir la Commission de recours amiable de sa caisse d'Assurance maladie.
Quand saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable dans le à partir de la date de la de la décision contestée.
Comment saisir la Commission de recours amiable ?
Vous devez saisir la Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie par lettre recommandée avec .
Cela permet de prouver, si nécessaire, que la Commission a bien été saisie dans le délai de 2 mois.
A savoir
Comment est traitée la demande faite à la Commission de recours amiable ?
La Commission de recours amiable de votre caisse d'Assurance maladie statue sur les documents dont elle dispose.
La décision vous est dans le délai de à partir de la réception de la demande. Elle est et indique les délais et modes de recours devant le tribunal.
, l’absence de réponse de la Commission de recours amiable signifie que votre demande est
Ce rejet implicite peut être contesté devant le tribunal.
A savoir
En cas de rejet, faire un recours contentieux devant le tribunal judiciaire (première instance)
Quand adresser sa demande devant le tribunal judicaire ?
Vous devez adresser votre au tribunal judiciaire (pôle social) dans un délai de
À compter de la date de la notification de la décision que vous contestez Ou , en l'absence de réponse de la Commission de recours amiable, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation.
Quel est le tribunal judiciaire compétent ?
Le tribunal judiciaire compétent est celui du lieu de votre domicile.
Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la Commission de recours amiable.
Comment adresser sa demande devant le tribunal judiciaire ?
Il est possible d'adresser votre demande sur place ou par courrier.
A savoir
Vous pouvez déposer votre requête et les documents, en , au Service d'accueil unique du justiciable (SAUJ) du tribunal de votre domicile.
Son adresse est mentionnée :
S’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou de la décision de la CRA Et par la caisse.
Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Le formulaire cerfa 15980*04Où s'adresser :
Vous pouvez envoyer votre requête par lettre recommandée avec au greffe du tribunal de votre domicile.
L'ensemble des documents doit être remis en 2 exemplaires.
Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Le formulaire cerfa 15980*04Où s'adresser :
Peut-on se faire assister ou représenter devant le tribunal judiciaire ?
Oui. Vous pouvez :
Comparaitre seul Être assisté (exemple : par un représentant syndical) Être représenté (exemple : par un avocat).
A savoir
Comment est traitée la demande de recours devant le tribunal judiciaire ?
Le tribunal vous convoque par courrier
Le greffe du tribunal vous notifie la décision. La vous indique les délais et voies de recours devant la cour d'appel.
Si la décision ne vous convient pas, faire appel de la décision du tribunal judiciaire
Où s'adresser :
Si la décision ne vous convient pas, saisir la Cour de cassation
Si la décision du tribunal judiciaire est rendue en dernier ressort (c'est le cas pour les litiges portant sur un montant inférieur à ), vous pouvez saisir la Cour de cassation dans un délai à partir de la date de du jugement du tribunal.
Où s'adresser :
Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :
Où s'adresser :
Vous pouvez bénéficier de .
Si la décision de la cour d'appel ne vous satisfait pas, vous pouvez saisir la Cour de cassation, dans un délai à partir de la date de de l'arrêt de la cour d'appel.
Où s'adresser :
Vous devez faire appel à un avocat au Conseil d'État et à la Cour de cassation :
Où s'adresser :
Vous pouvez bénéficier de .
Requête de saisine du tribunal - Contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale
Le formulaire cerfa 15980*04Définition : Notification
Définition : Décision motivée (justice)
Définition : Requête
Définition : Aide juridictionnelle
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