Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
À savoir
Qui peut bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle)
Comment bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
A savoir
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Mutuelle Compagnie d'assurance Institution de prévoyance Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé ). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Quel est le coût d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Niveau de couverture choisi Montant des revenus Âge Statut (salarié ou non salarié) Lieu d'habitation
A savoir
Que rembourse la complémentaire santé (mutuelle) ?
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue ( ticket modérateur , dépassements d'honoraires)Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Dans le cadre des du médecin, le est obligatoirement pris en charge.
Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même, la reste à votre charge.
Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à ) est obligatoirement pris en charge.
Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à et ) et celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge.
Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, tout comme le ticket modérateur.
Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins. Dans le cas contraire, la prise en charge est limitée.
Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.
La prise en charge comprend, une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de maximum.
Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement. Par exemple, pour un verre simple, la prise en charge est comprise entre et et jusqu'à pour certains verres progressifs.
Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.
Certaines prothèses, comme, les couronnes métalliques sont prises en charge jusqu'à , les couronnes céramiques jusqu'à , les bridges céramiques jusqu'à ou un dentier complet jusqu'à .
Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.
Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à .
Aides auditives de Classe 1 : ce sont les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à 950 € , elles entrent dans le panier100 % santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.Aides auditives de Classe 2 : ce sont les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier 100 % santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
A savoir
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de du (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la .
Comment renouveler ou résilier la complémentaire santé (mutuelle) ?
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).
Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la 1année.
Cette résiliation prend effet que la mutuelle en a reçu notification (par lettre, mail...).
Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement (ou contrat) et dans l'avis d'échéance.
Si vous avez payé au delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.
Où s'adresser :