L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle). Elle remboursera alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale.
De quoi s'agit-il ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins).
Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)
Qui peut en bénéficier ?
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS).
Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Démarches
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
- Mutuelle
- Compagnie d'assurance
- Institution de prévoyance
- Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé ). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Coût
Frais d'adhésion
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Tarifs des cotisations variables
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
- Niveau de couverture choisi
- Montant des revenus
- Âge
- Statut (salarié ou non salarié)
- Lieu d'habitation
Que rembourse la complémentaire santé ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
- Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
- Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de du (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la
.
Renouvellement ou résiliation du contrat
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance). Cet avis mentionne les informations suivantes :
- Montant de vos cotisations pour l'année à venir
- Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)
- Montant et composition des frais de gestion de l'organisme
Estimez vos droits à une aide pour une complémentaire santé
Résiliation du contrat à tout moment
La loi n°2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé
prévoit la possibilité de résilier son contrat à tout moment au-delà de la 1ère année.
Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17-1
Code des assurances : articles L113-1 à L113-17
Code de la sécurité sociale : articles L864-1 à L864-2
Code de la sécurité sociale : article L871-1
Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22-1
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
Code de la sécurité sociale : articles R864-1 à R864-3
Arrêté du 17 avril 2012 relatif à la communication par les organismes de protection sociale complémentaire du montant des frais de gestion
Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016
Arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique
Circulaire N°DSS/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales
Définition : Honoraires
Rémunération des services rendus par les membres de certaines professions libérales (médecins, notaires, avocats, architectes, etc.)
Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
