Remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans
Le remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans par l'Assurance maladie est fixé à 70 % du tarif conventionnel, quel que soit le médecin consulté. Le montant remboursé varie selon le professionnel (généraliste, pédiatre ou spécialiste), le secteur d'exercice et l'âge de l'enfant. Ce taux s'applique de manière identique avec ou sans médecin traitant identifié.
Points de vigilance
- Ne pas tenir compte du secteur d'exercice du médecin (secteur 1, secteur 2 avec ou sans OPTAM), qui modifie la base de remboursement et le reste à charge
- Considérer que la désignation d'un médecin traitant modifie le taux de remboursement pour un enfant de moins de 16 ans, ce qui n'est pas le cas
- Omettre que les consultations avec dépassements d'honoraires (secteur 2 à honoraires libres) entraînent un reste à charge non pris en charge par l'Assurance maladie
Questions fréquentes
Le taux de remboursement dépend-il de la désignation d'un médecin traitant ?
Non. Pour un enfant de moins de 16 ans, le taux de remboursement est de 70 % du tarif conventionnel, avec ou sans médecin traitant identifié.
Les consultations obligatoires du nourrisson sont-elles remboursées intégralement ?
Oui. Les consultations obligatoires du 8e jour, du 9e mois et du 24e mois sont facturées 54 € et remboursées à 100 %.
Une consultation peut-elle être prise en charge à 100 % ?
Oui, dans certains cas, notamment lorsque l'enfant est suivi pour une affection de longue durée (ALD) ou bénéficie de la complémentaire santé solidaire.
Comment connaître le tarif appliqué par un professionnel de santé ?
Le tarif pratiqué par un professionnel peut être consulté dans l'annuaire santé disponible sur le site de l'Assurance maladie (Ameli).
Le taux de remboursement est-il identique en outre-mer ?
Oui. En Guadeloupe, Martinique, Guyane et à la Réunion, le taux de remboursement des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est également de 70 % du tarif conventionnel.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
- Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
- Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
En métropole
Le taux de remboursement ( du trarif conventionnel) est pour tout enfant de moins de 16 ans, identifié.
Les règles liées au remboursement peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste.
Outre-mer
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de du tarif conventionnel.
Selon la situation de l'enfant (exemple : il bénéficie de la ), les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à .
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l'.
Ameli en ligne
Référence : Relations conventionnelles entre les organismes d'assurance maladie et les médecinsDéfinition : Consultation complexe (enfant)
Définition : Consultation très complexe (enfant)
Définition : Contrat d'accès aux soins (CAS)
Définition : Identification avec FranceConnect
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