À quelle hauteur serez-vous remboursé après être allé chez le médecin ? Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : le respect du parcours de soins coordonnés, la discipline (généraliste ou spécialiste) et le conventionnement du médecin. Nous vous présentons la règlementation à connaître.
Les règles sont différentes pour un enfant de moins de 16 ans.
Respect du parcours
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Les tarifs de remboursement des consultations médicales . De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.
Le peut être consulté pour un avis ponctuel ou régulier avec l'accord du médecin traitant. Les tarifs de ce médecin sont spécifiques.
Le remboursement de la consultation varie . Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant (exemples : gynécologue, chirurgien-dentiste).
La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non.
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le .
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez .
Hors parcours
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
le taux de remboursement est de du et le taux du est de .
Les tarifs et la base de remboursement varient selon la spécialité du médecin consulté directement.
Pour connaître le tarif pratiqué par un professionnel de santé, consultez .
Ameli en ligne
Accessible avec votre compte Ameli ou via France Connect, disponible en français uniquement.
Permet notamment de :- Suivre vos remboursements en temps réel
- Télécharger une attestation de droits ou d'indemnités journalières
- Déclarer une naissance
- Ou poser une question à votre caisse par mail.
Référence : Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7)Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Code de la sécurité sociale : article L162-5-10
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
Définition : Parcours de soins
Procédure où le médecin traitant coordonne les soins pour votre suivi médical. Garantit un meilleur remboursement des dépenses de santé.
Définition : Médecin conventionné
Médecin qui a signé une convention où il s'engage à respecter les tarifs de l'Assurance maladie
Définition : Médecin correspondant (Assurance maladie)
Médecin vers lequel le médecin traitant peut orienter un patient pour lui demander un avis. Il peut aussi effectuer des soins dans le cadre d'un protocole de soins ou pour prendre en charge des séquences de soins spécialisés.
Définition : Consultation complexe
Exemples : consultation obligatoire de l'enfant, consultation de contraception et de prévention
Définition : Consultation très complexe
Exemples : consultation initiale d'information et de mise en place d'une stratégie thérapeutique pour patient atteint de cancer, VIH, maladie d'Alzheimer, information des parents sur les malformations fœtales ou congénitales, préparation à la greffe rénale, suivi d'un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré, soins palliatifs à domicile
Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
