Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie
Les affections de longue durée (ALD) exonérantes bénéficient d'une prise en charge à 100 % des frais liés aux soins et traitements, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, avec exonération du ticket modérateur. Trois catégories existent : les ALD 30 (liste définie), les ALD 31 (hors liste répondant à des critères spécifiques) et les ALD 32 (polypathologies). La prise en charge est accordée pour une durée initiale variable et renouvelable selon l'évolution de l'état de santé.
Pièces à fournir
- Demande de prise en charge à 100 % établie par le médecin traitant
- Ordonnance bizone (pour les ALD 30, 31 et 32)
- Dossier médical justifiant l'affection et ses critères de gravité
- Pour ALD 31 : documents attestant la durée prévisible supérieure à 6 mois et le caractère particulièrement coûteux du traitement
- Pour ALD 32 : preuves de la polypathologie entraînant un état invalidant et des soins continus
Délais
Non précisé dans la fiche
Points de vigilance
- Confusion entre ALD exonérantes et non exonérantes : seules les ALD 30, 31 et 32 ouvrent droit à une prise en charge à 100 %
- Ordonnance standard au lieu d'ordonnance bizone pour les soins liés à l'ALD
- Absence de justification médicale de la durée prévisible supérieure à 6 mois pour les ALD 31
- Non-respect des critères d'ALD 31 : traitement coûteux obligatoire et au moins 2 critères parmi les 4 conditions supplémentaires
- Oubli de renouveler la demande d'ALD avant l'expiration de la période accordée
Questions fréquentes
Quels frais restent à la charge de l'assuré malgré la prise en charge à 100 % ?
Les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 2 €, la franchise médicale et le forfait hospitalier demeurent à la charge de l'assuré. Une complémentaire santé peut couvrir le forfait hospitalier et les dépassements d'honoraires.
Quelle est la différence entre une ALD 30 et une ALD 31 ?
Les ALD 30 figurent sur une liste définie de 30 affections (hypertension artérielle sévère exclue). Les ALD 31 (hors liste) ne figurent pas sur cette liste mais répondent à des critères spécifiques : durée prévisible supérieure à 6 mois, traitement coûteux obligatoire, et au moins 2 des 4 critères supplémentaires (hospitalisation, actes techniques répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux fréquents).
Qu'est-ce qu'une ordonnance bizone ?
Modèle spécifique d'ordonnance comportant deux zones : la partie haute pour les soins liés à l'ALD pris en charge à 100 %, la partie basse pour les soins sans rapport avec l'ALD remboursés aux taux habituels.
Pour quelle durée l'exonération est-elle accordée ?
La durée initiale varie selon l'affection. Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans, tant que l'état de santé justifie des soins actifs, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellements.
Qu'est-ce qu'une ALD 32 ?
Catégorie de polypathologies : atteinte de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : article D160-4
- Code de la sécurité sociale : article L324-1
- Code de la sécurité sociale : article L160-14
- Code de la sécurité sociale : annexe à l'article D160-4
- Code de la santé publique : article L1172-1
- Code de la santé publique : articles D1172-1 à D1172-5
- Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports
- Arrêté du 8 novembre 2018 relatif à la liste des certifications fédérales autorisant la dispensation d'activité physique adaptée prescrite à des patients atteints d'une ALD
- Arrêté du 18 mars 2019 portant modification des modalités de prise en charge des prothèses capillaires et accessoires
- Arrêté du 20 mars 2019 modifiant l'arrêté du 18 mars 2019 portant modification des modalités de prise en charge des prothèses capillaires et accessoires
- Décision du 6 mars 2019 fixant le tarif de responsabilité et le prix limite de vente au public (PLV) en euros TTC des prothèses capillaires et des accessoires
ALD exonérantes
Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ?
Liste des ALD 30
Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste .
Il s'agit des affections suivantes :
Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire : infarctus du myocarde Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave) Maladie d'Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires) Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques Scoliose idiopathique structurale évolutive Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome).
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
À ces affections ALD 30 s'ajoutent (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.
Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.
La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.
2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :
Hospitalisation à venir Actes techniques médicaux répétés Actes biologiques répétés Soins paramédicaux fréquents et réguliers.
Polypathologies (ALD 32)
Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).
Quelles sont les conditions de prise en charge des ALD exonérantes ?
Les frais sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle ou parfois de « prise en charge à ».
Votre établit pour vous une demande de prise en charge à concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée , a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes :
Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Certains frais restent comme :
Les dépassements d'honoraires La participation forfaitaire de 2 € La franchise médicale Forfait hospitalier.
Votre peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
Elle est pour une période équivalente ou pour 10 ans.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ou parfois de « prise en charge à ».
Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée , a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :
Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Certains frais restent comme :
Les dépassements d'honoraires La participation forfaitaire de 2 € La franchise médicale Forfait hospitalier.
Votre peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une d'ALD.
Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un nécessitant un traitement :
D'une durée prévisible supérieure à 6 mois Et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
Il n'y a , c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.
En quoi consiste le protocole de soins ?
1 est conservé par votre médecin traitant
1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie
1 vous est destiné.
A savoir
Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursablesMédecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
A savoir
ALD non exonérantes
Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible
Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Cette ALD « non exonérante » vous permet de bénéficier :
D'un arrêt de travail de plus de 6 mois Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD à la condition d'avoir une prescription médicale.
Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6 mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
Ordonnance bizone
Ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) et pris en charge à et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.
Le formulaire cerfa 14465*01Protocole de soins
Le formulaire cerfa 11626*07Accompagnement préventif lors d’une pathologie à risque d’évolution vers une ALD
Information officielle issue de Service-Public.fr. Guide-Administratif.fr en facilite l'accès et vous oriente vers les organismes près de chez vous.