Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie
ALD exonérantes
Il s'agit d'affections comportant un traitement prolongé et thérapeutique particulièrement coûteuse.
Quelles sont les ALD concernées par l'exonération ?
Liste des ALD 30
Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévère n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste .
Il s'agit des affections suivantes :
Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Bilharziose compliquée Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) Diabète de type 1 et diabète de type 2 de l'adulte ou de l'enfant Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves Maladie coronaire : infarctus du myocarde Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave) Maladie d'Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Mucoviscidose Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) Paraplégie Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique Polyarthrite rhumatoïde évolutive Affections psychiatriques de longue durée (exemples : dépression récurrente, troubles bipolaires) Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques Scoliose idiopathique structurale évolutive Spondylarthrite grave Suites de transplantation d'organe Tuberculose active, lèpre Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique (exemple : lymphome).
ALD dites « hors liste » (ALD 31)
À ces affections ALD 30 s'ajoutent (ALD 31, en référence à l'ALD 30).
Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.
Ces maladies évoluent sur une durée prévisible supérieure à 6 mois avec un traitement est particulièrement coûteux.
La prise en charge doit comprendre obligatoirement un traitement médicamenteux ou un appareillage.
2 critères parmi les 4 suivants sont également obligatoires :
Hospitalisation à venir Actes techniques médicaux répétés Actes biologiques répétés Soins paramédicaux fréquents et réguliers.
Polypathologies (ALD 32)
Le terme polypathologies est employé lorsque vous êtes atteint de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux (ALD 32).
Quelles sont les conditions de prise en charge des ALD exonérantes ?
Les frais sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle ou parfois de « prise en charge à ».
Votre établit pour vous une demande de prise en charge à concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée , a été créé. Cette ordonnance comporte 2 zones distinctes :
Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Certains frais restent comme :
Les dépassements d'honoraires La participation forfaitaire de 2 € La franchise médicale Forfait hospitalier.
Votre peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
Elle est pour une période équivalente ou pour 10 ans.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
Les frais liés aux soins de l'ALD sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonération du ou parfois de « prise en charge à ».
Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.
Vous bénéficiez du : vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.
Les soins et les traitements sont pris en charge à sur la base du tarif de la sécurité sociale. À cet effet, un modèle spécifique d'ordonnance, appelée , a été créé. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :
Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge à 100 % Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Certains frais restent comme :
Les dépassements d'honoraires La participation forfaitaire de 2 € La franchise médicale Forfait hospitalier.
Votre peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.
La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.
À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une d'ALD.
Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d'âge ou de nombre de renouvellement.
On parle de cumul de plusieurs affections entraînant un nécessitant un traitement :
D'une durée prévisible supérieure à 6 mois Et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
Il n'y a , c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.
En quoi consiste le protocole de soins ?
1 est conservé par votre médecin traitant
1 est pour le médecin conseil de l'Assurance maladie
1 vous est destiné.
A savoir
Soins, examens biologiques et traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie
Soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursablesMédecins spécialistes en « accès direct », sans passage par le médecin traitant.
A savoir
ALD non exonérantes
Les ALD non exonérantes sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible
Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.
Cette ALD « non exonérante » vous permet de bénéficier :
D'un arrêt de travail de plus de 6 mois Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD à la condition d'avoir une prescription médicale.
Si vous êtes en arrêt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnités journalières au-delà du 6 mois, si votre état de santé le justifie. Il faut l'accord du médecin conseil de l'Assurance maladie.
Ordonnance bizone
Ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) et pris en charge à et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.
Le formulaire cerfa 14465*01