Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Choix de l'établissement hospitalier

Vous pouvez choisir un hôpital public, une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.

Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

A savoir

Formalités d'admission

Si votre entrée à l'hôpital est prévue à l'avance, elle se fait au service des admissions de l'établissement.

Vous devez présenter :

• une pièce d'identité ou votre livret de famille,
• la carte vitale ou l'attestation de droits, ou un autre justificatif de vos droits : derniers bulletins de paie, attestation d'inscription à Pôle emploi ou à l'université...,
• votre carte de mutuelle si vous en avez une, et éventuellement prise en charge de la mutuelle,
• selon votre situation : justificatif des droits à l'aide médicale ou à la CMU complémentaire,
• informations médicales utiles : résultats d'analyses, radiographies, carnet de santé, carte de groupe sanguin...

Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches...).

Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation, qui fait office d'avis d'arrêt de travail. Vous devez l'envoyer à votre caisse d'assurance maladie et, si besoin, à votre employeur (ou à Pôle emploi).

Il est remis un livret d'accueil à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant les points suivants ;

• Établissement : organisation, plan...
• Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
• Activités, services et prestations de l'établissement : horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...

et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Les formalités sont réduites au minimum. Dès que votre état de santé le permettra, vous ou un de vos proches devrez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions.

Dans tous les cas, il convient de prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

Il est remis un livret d'accueil à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant les points suivants ;

• Établissement : organisation, plan...
• Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
• Activités, services et prestations de l'établissement : horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...

et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Formalités de sortie

L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.

Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.

Prise en charge

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

• Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)
• Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis le forfait journalier et les suppléments pour confort personnel).

Forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement entraînés par votre hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie, sauf si le séjour est à cheval sur 2 journées calendaires.

Dans ce cas-là, on compte le jour d'entrée et le jour de sortie, soit 2 jours (règle de "présence à minuit" même si la présence réelle est inférieure à 24 heures).

Son montant est le suivant :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique,
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Vous êtes exonéré du forfait journalier si vous vous trouvez dans l'une des situations suivantes :

• Complémentaire santé solidaire (CSS) ou aide médicale de l'État (AME)

• Hospitalisation pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
• Hospitalisation d'un bébé dans les 30 jours suivant sa naissance
• Hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
• Soins dans le cadre d'une hospitalisation à domicile
• Hébergement d'un enfant handicapé de moins de 20 ans dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
• Hospitalisation d'un enfant ou adolescent bénéficiant de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) ou de la carte mobilité inclusion (CMI) mention invalidité
• Titulaire d'une pension militaire
• Donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)
• Victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Suppléments pour confort personnel

Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, la télévision, etc.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Dépassements d'honoraires médicaux

Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

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Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)