Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
La complémentaire santé (mutuelle) complète le remboursement partiel de l'Assurance maladie en couvrant les frais restants selon le contrat souscrit. Elle rembourse le ticket modérateur, certains dépassements d'honoraires, les frais dentaires, optiques et auditifs, ainsi que les dépenses non couvertes par la Sécurité sociale. Toute personne peut souscrire un contrat à titre individuel ou collectif, le coût dépendant du niveau de couverture, de l'âge et du statut professionnel.
Points de vigilance
- Non-respect du parcours de soins : les dépassements d'honoraires et majorations de ticket modérateur ne sont pas obligatoirement pris en charge par le contrat responsable
- Franchise médicale sur les médicaments : non remboursée par la complémentaire santé, plafonnée à 50 € par an et par personne
- Participation forfaitaire de 2 € : non prise en charge par le contrat responsable
- Actes de consultation en établissement hospitalier : la participation forfaitaire de 2 € par acte reste à charge
- Dépassement du prix limite de vente en optique, dentaire ou audiologie : le remboursement est limité au plafond fixé par la loi
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?
Contrat de complémentaire santé couramment commercialisé qui prend obligatoirement en charge le ticket modérateur des honoraires médicaux et 100 % du forfait journalier hospitalier. Il ne couvre pas la participation forfaitaire de 2 € ni les franchises médicales.
Qui peut souscrire une complémentaire santé ?
Toute personne peut souscrire à titre individuel ou pour un ou plusieurs membres de sa famille. Les personnes à faibles ressources peuvent bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS) sous certaines conditions.
Comment se calcule le remboursement d'une mutuelle ?
Le remboursement peut être exprimé en pourcentage du tarif conventionnel ou en montant fixe en euros. Une garantie à 150 % signifie que le remboursement total (Assurance maladie + complémentaire) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel.
Quels sont les délais de résiliation d'un contrat ?
Les contrats annuels peuvent être résiliés à la première échéance annuelle ou à tout moment après un an de contrat, selon les conditions générales du contrat.
Un employeur peut-il proposer une assurance collective ?
Oui, l'employeur peut proposer une assurance collective plus avantageuse à laquelle l'adhésion peut être obligatoire, sauf exceptions prévues par la loi.
Textes de référence
- Code de la mutualité : articles L221-7 à L221-17-1
- Code des assurances : articles L113-1 à L113-17
- Code de la sécurité sociale : article L871-1
- Code de la sécurité sociale : articles L932-14 à L932-22-1
- Code de la mutualité : articles R221-5 à R221-7
- Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
- Arrêté du 6 mai 2020 précisant les modalités de communication par les organismes de protection sociale complémentaire des informations relatives aux frais de gestion (maladie, maternité, accident)
- Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
- Arrêté du 8 juin 2006 fixant la liste des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique
- Intsruction n° DSS/SD2A/SD3C/SD5B/SD5D/2019/116 du 29 mai 2019 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
Que rembourse la complémentaire santé (mutuelle) ?
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue ( ticket modérateur , dépassements d'honoraires)Dépenses non remboursées par l'Assurance maladie.
Contrat dit responsable
Dans le cadre des du médecin, le est obligatoirement pris en charge.
Cependant, le contrat responsable ne prend pas en charge :
La participation forfaitaire de 2 € Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins ne sont pas obligatoirement pris en charge.
Le contrat prend en charge de la base de remboursement de la Sécurité sociale sur les médicaments à service médical rendu (SMR) majeur remboursés à .
En revanche, les laissées à votre charge pour les médicaments ne sont pas prises en charge.
Le montant de la franchise est plafonné à par an et par personne.
Le contrat prend en charge du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée.
En revanche, il ne prend pas en charge la pour chaque acte de consultation réalisé dans un établissement ou centre hospitalier.
Le prix limite de vente (PLV) est de par verre et par monture. L’Assurance maladie prend sur la base du remboursement. La mutuelle ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Le prix limite de vente (PLV) est de par verre et par monture. L’Assurance maladie prend sur la base du remboursement. La mutuelle ainsi que le dépassement dans la limite des PLV.
Il n’y a donc pas de reste à charge.
Le contrat prend en charge de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les soins dentaires courants (consultations, et soins tels qu’un détartrage ou encore un traitement de caries).
Le prix limite de vente est de .
La base de remboursement de l’Assurance maladie est de pour un remboursement de c’est-à-dire de .
La mutuelle rembourse de la base remboursement de l’Assurance maladie soit ainsi que le dépassement dans la limite du prix limite de vente de .
Ainsi, il n’y a pas de reste à charge.
A savoir
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de du (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de .
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement sur le site de .
Qui peut bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle)
Comment bénéficier d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
A savoir
Vous pouvez dans certains cas être obligé d’adhérer à une en intégrant un contrat de groupe par l’intermédiaire de votre employeur (entreprise ou association). Cette adhésion peut être .
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Mutuelle Compagnie d'assurance Institution de prévoyance Établissement bancaire.
Quel est le coût d'une complémentaire santé (mutuelle) ?
Niveau de couverture choisi Âge Statut (salarié ou non salarié) Lieu d'habitation.
A savoir
Comment renouveler la complémentaire santé (mutuelle) ?
Comment résilier la complémentaire santé (mutuelle) ?
Estimer ses droits à la complémentaire santé solidaire
Référence : Renouvellement et résiliation du contrat (article L221-10-1)Définition : Honoraires
Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Définition : Tacite reconduction
Définition : Identification avec FranceConnect
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