Déroulement d'une hospitalisation et prise en charge par l'Assurance maladie

Vous souhaitez connaître les formalités d'admission en cas d'hospitalisation et savoir comment elle est prise en charge par l'Assurance maladie ? Des procédures existent liées aux formalités d'admission et de sortie. L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge. Nous vous exposons les règles à connaître.

Attention

Les règles concernant le séjour à l'hôpital sont différentes.

Quel établissement hospitalier peut-on choisir ?

Vous pouvez choisir :

  • Un hôpital public
  • Une clinique privée conventionnée
  • Ou une clinique privée non conventionnée.

Sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.

Attention

Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants : les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.

Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez :

  • Demander conseil à votre médecin traitant
  • Ou consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués
  • Ou consulter le site sante.fr pour connaître les coordonnées des professionnels de santé et des établissements de santé.

Quelles sont les formalités d'admission au sein d’un établissement hospitalier ?

Les formalités varient selon qu’il s’agit d’une entrée programmée ou d’une urgence :

Si votre entrée à l'hôpital ou en clinique est prévue à l'avance, c'est-à-dire programmée (exemple : vous avez une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.

Vous devez présenter les documents suivants :

  • Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport) ou livret de famille
  • Carte vitale (mise à jour) et votre attestation de droits
  • Carte ou attestation de complémentaire santé ou de mutuelle si vous en avez une
  • Si votre hospitalisation est liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance maladie.

Si vous en bénéficiez, il faudra également le justificatif des droits à ou à la .

vous devez présenter selon votre cas un des documents suivants :

  • Dernier bulletin de salaire (si vous êtes salarié)
  • Ou dernière attestation de versement d'allocation chômage si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé par France Travail
  • Ou titre de pension de retraite ou d'invalidité ou de rente d'incapacité permanente
  • Ou carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou le formulaire E112, si vous êtes ressortissant d'un pays de l'Union européenne - Espace économique européen (UE-EEE) ou de Suisse
  • Ou la prise en charge délivrée par votre organisme de Sécurité sociale, si vous êtes ressortissant d'un autre pays (hors UE-EEE-Suisse).

Des informations médicales peuvent être utiles :

  • Résultats d'examens (exemples : analyses, radios)
  • Carnet de santé
  • Carte de groupe sanguin et rhésus
  • Courrier du médecin traitant.

Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, ...).

Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un .

Ce bulletin fait office d'avis d'.

Vous devez l'envoyer dans les qui suit votre hospitalisation à :

  • Votre employeur si vous êtes salarié
  • France Travail si vous êtes demandeur d'emploi
  • Et, dans tous les cas, à votre caisse d'Assurance maladie.

En effet, ce bulletin permet à votre caisse d'Assurance maladie de calculer et de vous verser vos .

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

Il présente les points suivants :

  • Établissement (organisation, formalités administratives...)
  • Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
  • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
  • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
  • Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.

La et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions  :

  • Pièce d'identité (exemples : carte d'identité, passeport)
  • Carte vitale
  • Et attestation de droits.

Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée.

Il présente les points suivants :

  • Établissement (organisation, formalités administratives...)
  • Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
  • Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
  • Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
  • Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.

La et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Quelles sont les formalités de sortie d’un établissement hospitalier ?

Elles diffèrent selon que vous relevez du régime général (CPAM) ou agricole (MSA) :

L'établissement hospitalier vous délivre un au moment de quitter l’hôpital.

Pour être remboursé des frais d'hospitalisation, vous devez adresser ce document à votre dans les plus brefs délais.

Où s'adresser : Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Vous devez vous adresser à la .

Où s'adresser : Mutualité sociale agricole (MSA)

A savoir

Le service social de votre caisse d'Assurance maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...). Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

Quel taux de prise en charge par l'Assurance maladie lors d’une hospitalisation ?

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :

  • Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)
  • Une partie des soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

A savoir

Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % qui restent et certains suppléments ou dépassements d'honoraires. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour savoir si votre contrat le prévoit.

Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).

La prise en charge peut également être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour)
  • Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée
  • Vous percevez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire
  • Vous percevez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État
  • Pour votre nouveau-né, s'il est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
  • Vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle.

Qu’appelle-t-on le forfait hospitalier ?

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.

Il n'est donc pas pris en charge par l'Assurance maladie.

En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Son montant est le suivant :

  • 20 € par jour en hôpital ou en clinique
  • 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

Toutefois, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment dans l'une des situations suivantes :

  • Vous percevez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État (AME)
  • Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
  • Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
  • Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Vous êtes en hospitalisation à domicile
  • Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
  • Vous percevez une pension militaire
  • Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement
  • Vous dépendez du régime local d'Alsace-Moselle.

A savoir

Certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (par exemple, les Ehpad, unités de soins de longue durée).

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

A savoir

Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

Où s'adresser : Mutualité sociale agricole (MSA)

Quels sont les suppléments pour confort personnel lors d’une hospitalisation ?

Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision...

Ces frais sont à votre charge.

Cependant, si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, ces frais peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

A savoir

Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

Quel est le remboursement pour les dépassements d'honoraires médicaux ?

Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.

Ces frais sont à votre charge.

Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

A savoir

Si vous n'avez pas de complémentaire santé et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation, vous pouvez demander :

Où s'adresser : Mutualité sociale agricole (MSA)

Où s'adresser : Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Où s'adresser : France Travail

Où s'adresser : Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)

Ameli en ligne

Accessible avec votre compte Ameli ou via France Connect, disponible en français uniquement.

Permet notamment de :
  • Suivre vos remboursements en temps réel
  • Télécharger une attestation de droits ou d'indemnités journalières
  • Déclarer une naissance
  • Ou poser une question à votre caisse par mail.
Référence : Dépenses afférentes aux soins dispensés dans les établissements de santé autorisés à dispenser des soins de longue durée

Code de la sécurité sociale : articles L174-5 et L174-6

Référence : Forfait journalier

Code de la sécurité sociale : article L174-4

Référence : Article L251-2 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de l'AME)

Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3

Référence : Article L861-1 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de la CMU-C)

Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-12

Référence : Article L321-1 (versement indemnités journalières par l'Assurance maladie)

Code de la sécurité sociale : articles L321-1 à L321-3

Référence : Article L169-2 (exonération forfait journalier pour les victimes d'un acte de terrorisme)

Code de la sécurité sociale : articles L169-1 à L169-5

Référence : Article D325-1 (conditions d'exonération forfait journalier dans le cadre du régime local d'Alsace-Moselle)

Code de la sécurité sociale : articles D325-1 à D325-3

Référence : Montant du forfait journalier

Code de la sécurité sociale : articles R174-5 à R174-5-2

Référence : Montant de la participation de l'assuré pour les frais d'hospitalisation

Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20

Référence :

Arrêté du 20 juin 2019 relatif aux montants du forfait journalier hospitalier

Référence : Le forfait journalier couvre l'ensemble du séjour, de la date d'entrée à la date de sortie et application de la règle "présence à minuit"

Circulaire du 26 août 1993 relative à la mise en oeuvre du plan d'économie de l'assurance maladie dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux

Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)

Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Définition : Espace économique européen (EEE)

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède

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