En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
De quoi s'agit-il ?
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
A savoir
seules les entreprises sont concernées, pas un particulier qui emploie un salarié à domicile.
Qui est concerné ?
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.
A savoir
si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes.
Démarche
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.
A savoir
si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Garanties
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes () :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
- Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe
Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
-
Tiers-payant
- Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
- Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Coût
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.
En cas de départ de l'entreprise
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.
Référence : Contrat d'assuranceCode des assurances : articles L112-1 à L112-10
Code de la sécurité sociale : article L871-1
Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
Code général des impôts : articles 82 à 84 A
Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques
Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail
Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.
Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
