Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)
La complémentaire santé d'entreprise est un régime collectif obligatoire que l'employeur négocie auprès d'un organisme assureur pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle doit garantir un panier de soins minimal comprenant le ticket modérateur, le forfait hospitalier, les frais dentaires et optiques. L'employeur doit participer à hauteur d'au moins 50 % des cotisations.
Points de vigilance
- Absence de demande d'adhésion : aucune démarche administrative n'est requise du salarié, la couverture étant mise en place par l'employeur
- Confusion entre panier de soins minimal et contrat responsable : les garanties minimales obligatoires diffèrent des garanties du contrat responsable
- Non-respect de la participation minimale de l'employeur : la contribution patronale doit atteindre au moins 50 % de la cotisation totale
- Méconnaissance des cas de dispense : certains salariés peuvent être dispensés d'adhésion sous conditions légales
- Oubli des conditions de maintien de la couverture : à la fin du contrat de travail, des conditions s'appliquent pour conserver la mutuelle
Questions fréquentes
Quelles sont les démarches à effectuer pour adhérer à la complémentaire santé d'entreprise ?
Aucune démarche n'est requise du salarié. L'employeur négocie le contrat avec l'organisme assureur et assure sa mise en place auprès de tous les salariés.
Quel est le coût de la complémentaire santé pour le salarié ?
Le tarif dépend du contrat négocié par l'employeur. La contribution patronale doit être au minimum égale à 50 % de la cotisation totale.
Peut-on résilier sa complémentaire santé obligatoire ?
En cas de double couverture complémentaire avec le conjoint ou le partenaire de Pacs, une résiliation peut être possible selon les conditions du contrat. Il est recommandé de contacter directement l'organisme assureur.
Que se passe-t-il en cas de retraite ou de licenciement ?
À la fin du contrat de travail, le salarié peut conserver la mutuelle de son entreprise sous certaines conditions précisées dans le contrat.
Que faire si l'employeur n'a pas mis en place de complémentaire santé ?
Le salarié peut saisir le conseil des prud'hommes pour contester cette carence, l'employeur étant soumis à une obligation légale de couverture complémentaire.
Textes de référence
- Code des assurances : articles L112-1 à L112-11
- Code de la sécurité sociale : article L871-1
- Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
- Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
- Code de la sécurité sociale : articles D911-1 à D911-8
- Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
- Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
- Code général des impôts : articles 82 à 84 A
- Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques
- Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail
- Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.
Qu'est-ce-que la complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) ?
A savoir
Qui est concerné par la complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) ?
A savoir
Qui négocie le contrat pour la complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) ?
A savoir
Quelles garanties apporte la complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) ?
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes () :
Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisationFrais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % dutarif conventionnel Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple,150 € (voire200 € ) pour une correction complexe.
Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Le contrat doit être solidaire : l'assuré ne peut pas être soumis à un questionnaire de santé ou être tarifé en fonction de son état de santé.
La participation forfaitaire de2 € pour chaque acte de consultation réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou centre hospitalier, dans la limite de50 € par an et par personneLes franchises médicales laissées à la charge de l’assuré pour les médicaments et les transports sanitaires. Le montant de la franchise est plafonné à50 € par an et par personne.La majoration de la participation de l’assuré pour non désignation d’un médecin traitant ou consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (« hors parcours de soins »)Les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré consulte un spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par un médecin traitant.
A savoir
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Tiers-payant Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.) Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Combien coûte la complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé) ?
Que se passe-t-il en cas de départ de l'entreprise ?
Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
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