Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
L'Assurance maladie ne rembourse pas intégralement les frais médicaux. Le patient demeure redevable du ticket modérateur (part des dépenses après remboursement), de forfaits (32 € pour actes lourds, 23 € aux urgences sans hospitalisation), d'une participation forfaitaire de 2 € par acte, et de franchises médicales (médicaments, actes paramédicaux, transports). Certaines situations ouvrent droit à une prise en charge à 100 %.
Points de vigilance
- Omettre de déclarer un médecin traitant entraîne une majoration du ticket modérateur
- Confondre le ticket modérateur avec la participation forfaitaire de 2 €
- Ne pas respecter le plafond annuel de 25 participations forfaitaires de 2 €
- Ignorer que certaines catégories (mineurs, femmes enceintes, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire) sont exonérées de participations
- Oublier que le forfait de 32 € ne s'applique pas aux personnes en affection de longue durée pour les actes liés à cette affection
Questions fréquentes
Qui est exonéré du ticket modérateur ?
Les personnes atteintes d'une affection de longue durée (pour soins en rapport avec l'ALD), les femmes enceintes, les patients bénéficiant d'une prise en charge à 100 % liée à leur état de santé ou situation.
Quel est le plafond maximal de participation forfaitaire annuelle de 2 € ?
25 participations forfaitaires par année civile, soit 50 € maximum. Par jour calendaire auprès d'un même professionnel, le plafond est de 8 € (4 participations).
La complémentaire santé rembourse-t-elle le ticket modérateur ?
Selon le contrat souscrit, la complémentaire peut prendre en charge le ticket modérateur. La majoration du ticket modérateur (consultation hors parcours de soins) ne bénéficie pas du remboursement complémentaire en contrat responsable.
Quelles sont les exonérations pour le forfait de 32 € pour actes lourds ?
Les personnes en ALD (pour actes liés), femmes enceintes, nouveau-nés hospitalisés, titulaires d'une rente accident du travail ou pension d'invalidité, bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, enfants victimes de sévices sexuels.
Quel tarif s'applique si la consultation a lieu hors parcours de soins coordonnés ?
Le ticket modérateur est majoré. Pour une consultation de médecin généraliste hors parcours, le ticket passe de 9 € à 21 € sur la base d'un tarif conventionnel de 30 €.
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
- Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
- Code de la sécurité sociale : articles D160-4 à D160-13
- Arrêté du 27 février 2026 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L160-13 du code de la sécurité sociale
- Circulaire CNAMTS n°41/2006 du 7 août 2006 relative à la participation de l'assuré de 18 euros
- Circulaire n°DSS/2A/2009/128 du 11 mai 2009 relative au recouvrement de la participation forfaitaire et des franchises
Ticket modérateur
Définition
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Personnes exonérées
Dans certaines situations (par exemple en cas , si vous êtes , ), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à dans la limite des .
Montant
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à .
Détail du calcul :
Tarif conventionnel :30 € Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie :21 € Montant du ticket modérateur : 9 € .
Majoration
Le ticket modérateur peut être si vous consultez un professionnel de santé hors .
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à .
Détail du calcul :
Tarif conventionnel : 30 € Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie :9 € Montant du ticket modérateur : 21 € .
La majoration n'est pas remboursée par les .
Paiement
Le ticket modérateur est du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
A savoir
Forfait de 32 € pour certains actes lourds
Prestations concernées ou non
Pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à ), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire.
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à . Exemples :
Frais d'hospitalisation à partir du 31 e jour d'hospitalisation consécutifFrais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € .
Montant
Le forfait est plafonné à .
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Personnes exonérées
Le forfait aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit des personnes suivantes :
Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD) pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette ALD et qui sont mentionnés sur le protocole de soinsFemme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Nouveau-né hospitalisé Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle Personne qui touche une pension d'invalidité Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Paiement
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Forfait de participation aux urgences non suivie d'une hospitalisation
Définition
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Montant
Le montant du forfait est de .
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à pour les assurés suivants :
En affection de longue durée (ALD) Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
A savoir
Personnes exonérées
Le forfait quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
Femme enceinte bénéficiant de l’assurance maternité Nouveau-nés de moins d’un mois Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3 Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
Donneur d'organes Victime d'un acte de terrorisme Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel Mineur victime de sévices sexuels.
Participation forfaitaire de 2 €
Prestations concernées
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
Montant
La participation forfaitaire est de .
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une est de 25. Le montant maximum est donc de .
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit par jour maximum.
Personnes exonérées
La participation forfaitaire de aux personnes suivantes :
Mineur Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l' aide médicale de l'État (AME) .
Paiement
Les participations forfaitaires sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de n'est pas remboursée par les .
Franchises médicales
Prestations concernées
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
Médicaments Actes paramédicaux Transports sanitaires.
A savoir
Montant
Le montant de la franchise est de :
1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),1 € par acte paramédical dans la limite de4 € par jour,4 € par transport sanitaire dans la limite de8 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à par an et par personne.
Personnes exonérées
La franchise aux personnes suivantes :
Mineur Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire Bénéficiaire de l' aide médicale de l'État (AME) Mineure pour la contraception notamment d'urgence Victime du terrorisme pour les frais de santé en rapport avec cet évènement.
Paiement
Les franchises médicales sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Dans la quasi-totalité des cas, les franchises médicales ne sont pas remboursées par les .
Référence : Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)Définition : Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Définition : Année civile
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